張家界中醫(yī)醫(yī)院

一、職工醫(yī)保報銷政策

1、起付線：

2、全自付：國家為基本醫(yī)療保險制定了三個目錄，即“藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”三個目錄，超出三個目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部由個人承擔(dān)。一次性非醫(yī)用材料、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、疾病健康教育等屬于全自費(fèi)項目，不予報銷。使用目錄外的項目時，醫(yī)生要向參保病人解釋清楚，由病人或家屬簽字后方可使用。

3、先自付：醫(yī)生在使用“三個目錄”中規(guī)定的乙類藥品、特檢特治、醫(yī)用材料等項目時，先由參保病人出一定比例的費(fèi)用5%—30%。在使用這些項目時，金額較大的乙類貴重藥品，須告知參保病人。特檢特治須到華佗樓一樓④號窗口進(jìn)行審核后方可報銷，特殊床位費(fèi)由個人承擔(dān)。

4、個人自付比例：含起付線、比例自付、全自付、先自付；計算公式：（總費(fèi)用-起付費(fèi)-全自付-先自付）×補(bǔ)償比例（在職88%，退休92.2%）=報銷費(fèi)用。

5、各類限額材料：疝片（一個）限額800元; 人工晶體（一個）限額800元;人工半骨盆、人工股骨頭、人工全髖關(guān)節(jié)、血管支架限額8000元，高出限額部分全部由個人分擔(dān)。

6、哪些醫(yī)療費(fèi)用不得列入基金支付范圍：工傷、自殘、自殺、他傷、犯罪、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不納入基本醫(yī)療。

7、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：職工醫(yī)保病人因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，按醫(yī)保局規(guī)定的逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。具體流程：先到華佗樓一樓④號窗口領(lǐng)取轉(zhuǎn)診表由經(jīng)治醫(yī)生填寫→科主任簽字→華佗樓十二樓醫(yī)務(wù)科簽字蓋章→華佗樓一樓④號窗口簽字蓋章并上網(wǎng)錄入信息→轉(zhuǎn)到市外定點醫(yī)院治療。

8、出院帶藥：嚴(yán)格遵守醫(yī)保局出院帶藥有關(guān)管理規(guī)定，治療同一疾病的藥品品種不超過3種，總品種不得超過4種，急性病為3-5天量，慢性病為7-14天量。

9、意外傷害病人的管理：凡屬外傷的病人，醫(yī)生在收治意外傷害病人住院時，要在病歷、入出院記錄上如實清楚地反映致病原因（時間、地點、經(jīng)過等），務(wù)必督促病人或家屬在入院24小時內(nèi)到醫(yī)�？疲ㄈA佗樓一樓④號窗口）報案并填寫意外傷害調(diào)查表，由醫(yī)�？粕蠄蟮�醫(yī)保局以便調(diào)查取證。在未得到醫(yī)保局書面確認(rèn)之前，按自費(fèi)病員處理，經(jīng)醫(yī)保局確認(rèn)后則按意外傷害納入系統(tǒng)結(jié)算。

10、職工生育報銷：

注：1、孕婦相關(guān)門診費(fèi)可報銷600元（到當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局報銷）

2、計劃生育手術(shù)、保胎費(fèi)用不納入報銷范圍。

二、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷政策：

1、起付線                                                                    

2、全自付：國家為基本醫(yī)療保險制定了三個目錄，即“藥品、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”三個目錄，超出三個目錄范圍的醫(yī)療費(fèi)用全部由個人承擔(dān)。一次性非醫(yī)用材料、空調(diào)費(fèi)、陪護(hù)費(fèi)、疾病健康教育等屬于全自費(fèi)項目，不予報銷。使用目錄外的項目時，醫(yī)生要向參保病人解釋清楚，由病人或家屬簽字后方可使用。

3、先自付：醫(yī)生在使用“三個目錄”中規(guī)定的乙類藥品、特檢特治、醫(yī)用材料等項目時，先由參保病人出一定比例的費(fèi)用5%—30%。在使用這些項目時，金額較大的乙類貴重藥品，須告知參保病人。特檢特治須到華佗樓一樓④號窗口進(jìn)行審核后方可報銷，特殊床位費(fèi)由個人承擔(dān)。

4、個人自付比例：含起付線、比例自付、全自付、先自付；計算公式：（總費(fèi)用-起付費(fèi)-全自付-先自付）×補(bǔ)償比例=報銷費(fèi)用。

5、各類限額材料：疝片（一個）限額800元; 人工晶體（一個）限額800元;人工半骨盆、人工股骨頭、人工全髖關(guān)節(jié)、血管支架限額8000元，高出限額部分全部由個人承擔(dān)。

6、哪些醫(yī)療費(fèi)用不得列入基金支付范圍：工傷、自殘、自殺、他傷、犯罪、吸毒、寵物致傷、交通、醫(yī)療事故等原因造成傷害發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用不進(jìn)入基本醫(yī)療。

7、意外傷害病人的管理：桑植縣、武陵源、永定區(qū)城鄉(xiāng)居民意外傷害的病人（診斷必須完善，病歷書寫清楚），已經(jīng)交由保險公司管理，凡是這類病人，入院24小時內(nèi)必須先到醫(yī)�？疲ㄈA佗樓一樓④號窗口）進(jìn)行登記（星期六、星期天順延到星期一），由醫(yī)保科上報保險公司進(jìn)行調(diào)查核實后再行報銷（當(dāng)年的意外傷害必須當(dāng)年報銷，次年保險公司不予報銷），若醫(yī)生入院時已告知病人，因病人自己未及時到醫(yī)�？七M(jìn)行登記而導(dǎo)致未上報保險公司拒付的費(fèi)用，由病人自己全額承擔(dān)。不屬意外傷害報銷范圍的：①屬于他方責(zé)任的交通事故、醫(yī)療事故以及其他責(zé)任事故所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；②違章駕駛機(jī)動車輛（無證駕駛、酒后駕駛及違反交通法規(guī)駕駛）造成意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；③違法犯罪、打架、斗毆、酗酒、服毒、工傷、自殘等造成傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用；④日常生產(chǎn)中的幫工、換工、雇工等發(fā)生意外傷害所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用。

8、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院：城鄉(xiāng)居民醫(yī)保病人因病情需要轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院時，按醫(yī)保局規(guī)定的逐級轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的原則辦理轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院手續(xù)。具體流程：先到華佗樓一樓④號窗口領(lǐng)取轉(zhuǎn)診表由經(jīng)治醫(yī)生填寫→科主任簽字→華佗樓十二樓醫(yī)務(wù)科簽字蓋章→華佗樓一樓④號窗口簽字蓋章并上網(wǎng)錄入信息→轉(zhuǎn)到市外定點醫(yī)院治療。

9、出院帶藥：嚴(yán)格遵守醫(yī)保局出院帶藥有關(guān)管理規(guī)定，治療同一疾病的藥品品種不超過3種，總品種不得超過4種，急性病為3-5天量，慢性病為7-14天量。

10、城鄉(xiāng)居民生育報銷：

注：計劃生育手術(shù)、保胎費(fèi)用不納入報銷范圍內(nèi)

三、永定區(qū)健康扶貧相關(guān)政策：

城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險政策

1、享受對象：建檔立卡貧困戶

2、病種：所有疾病

3、建檔立卡貧困人員在本市市、區(qū)、鄉(xiāng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院免起付線

4、建檔立卡貧困人員在省、市定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)（張家界市中醫(yī)院除外）住院基本醫(yī)療費(fèi)用報銷比例提高10%。

大病保險政策

1、享受對象：年度內(nèi)參加了城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險且本年度治病的累計醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到了大病報銷標(biāo)準(zhǔn)的病人。

2、政策細(xì)則：年度內(nèi)個人負(fù)擔(dān)住院費(fèi)用累計超過大病保險起伏線以上部分，分四段累計補(bǔ)償：0以上至3萬元（含）部分補(bǔ)償50%，3萬元以上至8萬元（含）部分補(bǔ)償60%，8萬元以上至15萬元（含）部分補(bǔ)償70%，15萬元以上部分補(bǔ)償80%。大病保險報銷年度累計補(bǔ)償金額封頂為20萬元；

第一檔：起付線--3萬元， 50% 
第二檔：3萬元--8萬元，60%
第三檔：8萬元--15萬元，70%
第四檔：15萬元以上，80%

特惠保政策

1、享受對象：建檔立卡貧困人員

2、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)：所有定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)

3、政策細(xì)則：意外傷害保險：對符合當(dāng)?shù)鼗�本醫(yī)保支付范圍的住院醫(yī)療費(fèi)用，不設(shè)置起付線，扣除社會基本醫(yī)療保險和任何第三方（包括任何商業(yè)醫(yī)療保險）已經(jīng)補(bǔ)償或者給付部分，在保險額度內(nèi)（0-16歲和60歲以上的意外傷害住院醫(yī)療金2000元，17-60歲意外傷害住院醫(yī)療金5000元），對其余額按90%的比例給付保險金，自然災(zāi)害保險和意外傷害保險不重復(fù)賠償，由承保商業(yè)保險機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)支付費(fèi)用。

不設(shè)起付線

0-16歲和60歲以上               封頂補(bǔ)償2000

17歲-60歲                          封頂補(bǔ)償5000

除意外傷害補(bǔ)償類型以外的補(bǔ)償政策 （大病保險補(bǔ)充保障）

其他疾�。罕槐ｋU人因遭受意外傷害意外或疾病住院達(dá)到城鄉(xiāng)居民醫(yī)保大病保險的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)的，大病保險報銷后，保險公司對該保險人符合當(dāng)?shù)爻青l(xiāng)居民大病保險支付范圍的剩余合規(guī)住院醫(yī)療費(fèi)用按40%的比例進(jìn)行報銷,年度補(bǔ)償封頂為50000元。

民政救助政策

1、享受對象:建檔立卡貧困人員

2、政策細(xì)則：對建檔立卡貧困人員在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的政策范圍內(nèi)的住院費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險、城鄉(xiāng)居民大病保險、扶貧特惠保報銷后剩余的合規(guī)費(fèi)用，在區(qū)級以上或異地就醫(yī)的民政按50%的比例救助；在區(qū)鄉(xiāng)級定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院的按70%的比例救助。

3.救助標(biāo)準(zhǔn)：救助比例：建檔立卡貧困人員：區(qū)、鄉(xiāng)級別：70%,市級以上：50%。

醫(yī)院減免政策

1、享受對象：建檔立卡貧困人員

2、病種：四類九種重大疾病：消化道腫瘤（限食管癌、胃癌、結(jié)腸癌、直腸癌）、終末期腎病、兒童白血�。ㄏ藜毙粤馨图�(xì)胞白血病、急性早幼粒細(xì)胞白血�。┖蛢和�先天性心臟病（限房間隔缺損、室間隔缺損）。

3、醫(yī)院減免醫(yī)療機(jī)構(gòu)：張家界市人民醫(yī)院、張家界市中醫(yī)醫(yī)院、張家界市婦幼保健院。

財政補(bǔ)助

救助對象：建檔立卡貧困人員

四、工傷保險報銷政策：

  1、工傷醫(yī)療保險嚴(yán)格遵循“及時救治、協(xié)議醫(yī)療、按需檢查、目錄用藥、節(jié)約基金”的原則。

  2、臨床醫(yī)生依據(jù)工傷保險的相關(guān)規(guī)定為參保人提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，不得損害參保人的利益。

  3、嚴(yán)格執(zhí)行首診負(fù)責(zé)制原則。

  4、必須堅持“因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療”的原則；工傷治療及用藥嚴(yán)格按《工傷保險藥品目錄》、《湖南省非營利性醫(yī)療服務(wù)價格》標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；使用進(jìn)口材料治療需填寫《工傷保險特殊檢查治療項目》申請表。

  5、堅決杜絕掛床住院，冒名頂替住院等套取工傷保險基金的行為產(chǎn)生，嚴(yán)格區(qū)分傷病同治，不得將不屬于工傷支付范圍的項目列為工傷報銷。

6、二次手術(shù)費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：四肢部位取一個內(nèi)固定的醫(yī)療費(fèi)用按4000元結(jié)算，每加取一個內(nèi)固定加醫(yī)療費(fèi)用800元。2、其它部位取一個內(nèi)固定的費(fèi)用按4000元結(jié)算，每加取一個內(nèi)固定加醫(yī)療費(fèi)用1000元。3、四肢部位和其它部位各有一個內(nèi)固定取出手術(shù)的，按5200元結(jié)算，每加取一個，分不同部位按本條1、2款加算費(fèi)用。4、脊柱部位取一個內(nèi)固定按6800元結(jié)算，每加取一個內(nèi)固定加醫(yī)療費(fèi)用1000元。5、多部位二次手術(shù)需全麻的病人報甲方審批同意后加收1200元麻醉費(fèi)用。

7、下列項目為甲方拒付項目：

（1）藥品：三種情況列為拒付

①保健品或營養(yǎng)品；

②治療非工傷疾病藥品；

③不優(yōu)先選用國產(chǎn)同類產(chǎn)品，故意濫用的價格昂貴的進(jìn)口藥品；

（2）檢查四肢外傷（非手術(shù)類治療）拒付項目：

①頭部、內(nèi)臟器官CT檢查核磁共振檢查及彩超檢查，腎造影及胃、腸鏡檢查；

②其他非工傷部位；

（3）住院服務(wù)拒付項目：

①超過住院床位費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用；

②護(hù)理費(fèi)用不恰當(dāng)?shù)模?span>

（4）治療拒付項目：

①非工傷疾病治療；

②非燒傷部位的美容治療；

③理療；

④非工傷病情所必需的其他治療項目。

（5）各項未經(jīng)住院工傷職工簽字同意的超標(biāo)費(fèi)用。

8、老工傷治療

老工傷人員因舊傷復(fù)發(fā)或職業(yè)病康復(fù)治療須先填寫《張家界市工傷人員工傷康復(fù)（住院）申請表》。僅對老工傷人員認(rèn)定部位的舊傷復(fù)發(fā)和職業(yè)康復(fù)治療且符合治療項目和藥品目錄費(fèi)用的人員進(jìn)行報銷，治療費(fèi)用限額7000元／月，康復(fù)治療期一般不得超過規(guī)定期限，因重癥等特殊情況需要延長治療增加醫(yī)療費(fèi)用的，必須上報工傷保險局同意后方可執(zhí)行。